환자안전지원신청

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협약신청/환자안전지원신청

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지원대상
협약 병원 중 200병상 이하 의료기관 및 의원, 약국 등
환자안전지원신청서
기관명
주소
담당자 이름
담당자 직위
사무실 연락처
휴대전화
이메일 주소
요청항목
1. 환자안전사고 보고
2. 환자안전 라운딩
3. 환자안전 개선활동
4. 환자안전문화 홍보
5. 환자안전위원회
6. 기타(자유롭게 작성)
요청내용 (지원이 필요한 부분에 대해 구체적으로 기입)
0/3000
  • 1. 개인정보 처리 등에 대한 동의사항(필수)
    수집 및 이용하는 개인정보항목 수집 및 이용목적 보유 및 이용기간
    성명, 소속, 직위, 연락처, 이메일
    환자안전지원신청서, 교육요구도 설문조사 제공 및 만족도 조사 목적
    2년
    • 동의 안내에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의 거부할 경우 정보활용에 제한 될 수 있습니다.
    • 본 자료 작성은 향후 예수병원 환자안전센터의 환자안전활동에 참여하기 위하여 홍보물 수신, 설문조사, 환자안전사고 보고, 환자안전 교육 활동 등에 참여하여 네트워크 체결을 맺는 것에 동의합니다.
    위와 같은 개인정보의 수집/이용에 동의하십니까?
  • 2. 홍보활동 활용 동의(선택)
    수집 항목 수집 및 이용목적 보유 및 이용기간
    이메일
    지역환자안전센터 사업안내
    2년
    • 위 동의 안내에 거부할 권리가 있으며, 홍보활동 동의 여부와 관계없이 정보제공을 받을 수 있습니다.
    • 다만 동의 거부 시, 상기 목적에 명시된 서비스를 받으실 수 없습니다.
    위와 같은 개인정보의 수집/이용에 동의하십니까?